|
글:신 석 호 (http://www.iljary.or.kr/autism/rgreenspan.html)
I. 서 론
1997년 미국 소아.청소년 정신의학회의 소식지(news letter)에 한 소아정신과의사가 자폐증치료에 대한 갈등을
피력했다. 자신이 의뢰 받은 소아환자들 가운데 자폐증이라고 진단한 아동들에게 어떠한 도움을 줄 수 있을까하는 고민을 할 때 기존의 미국
학교당국에서 시행하는 적절한 평가를 통하여 IEP(individualized educational plan)에 따라 자폐아를 위한 특수교육과정에
들어가도록 도와주는 것을 제외하고 소아정신과의사로서 무엇을 할 수 있는가하는 내용이었다. 물론, 자폐아동이 공격적이거나 자해행동과 같은 심한
이상행동을 보일 때, 그 아동의 상태에 따라 행동조절을 위한 정신약물치료를 할지도 모른다. 그러나, 자폐증이라는 소아정신과 질환자체를 치료하기
위하여 자폐아들과 그들의 부모들에게 무엇을 권유해야 하는 지에 대한 고민을 얘기한 것이다. 그는 자신이 고려할 지도 모르는 선택으로서 미국
캘리포니아의 UCLA에서 자폐아들을 강력한 행동수정요법을 통하여 치료하는 것으로 알려져 있는 Dr. Lovaas와, 수 년전 미국
National Institute of Mental Health의 산하기관에서 자폐증치료에 대한 프로젝트를 수행했으며 저명한 소아정신분석가이자
소아발달이론가으로 알려져 있는 현재 미국 조지 워싱턴대학의 소아정신과 임상교수인 Dr. Stanley Greenspan을 언급했다. Dr.
Lovaas의 치료방법이든 Dr. Greenspan의 방식이든 미국소아청소년 정신의학회가 권장하는 자폐증 중 치료방법의 주류에 속한다고 할 수는
없지만, 현실적으로 자폐증을 이른바 '완치'할 수 있는 치료법이 없다고 알려진 가운데, 특수교육과정의 일환으로서 IEP에 따라 시행하는 제반
프로그램을 제외하고, 이들 방법이 그나마도 학술적 검증이 어느 정도 이루어져서 자폐증이라는 정신병리를 치료하기 위한 방법으로서 체계적인 토론이
가능하다고 할 수 있다.
필자는 자폐증의 치료방법 중 Stanley Greenspan이 주장하는 치료방식인comprehensive
integrated treatment에 대하여 자세히 논하고자 한다.
II. Stanley Greenspan이 이해하는 자폐증
정신과의 진단체계인 DSM-III-R이나 DSM-IV의 진단기준이 유아들이 생후 첫3년 동안 보이는 인지, 정서 및
행동장애를 충분하고 적절하게 설명하지 못하기 때문에 미국의 Zero to Three/National Center for Clinical
Infant Programs에서는 생후 초기의 유아가 보이는 정서장애나 행동장애에 대하여 보다 구체적이고 세밀한 진단기준을 마련하여 1994년
'Diagnostic Classification for Mental Health and Developmental Disorders of
Infancy and Early Childhood'이라는 진단기준 서적을 발간하였다. 이 작업에 Greenspan이 깊숙이 관여하여 기존의
DSM-IV에서 자폐증이 속해 있는 질환군인 Pervasive Developmental Disorder(이하 PDD)을 Multisystem
Developmental Disorder(이하 MDD)라는 새로운 이름의 진단명으로 바꾸어 사용하였다.
PDD는 자폐증을
중심으로 생각할 때, 사회적 상호 작용과 의사소통이 비정상적이거나 발달이 장해되어 있고 활동과 관심의 종류가 현저히 제한되어 있어 반복적이고
상동적인 양상을 나타낸다. 그러나, Greenspan이 정의하는 MDD는 특징적으로 다양한 regulatory dysfunction들을
보이는데, 여기에는 소리나 촉각에 굉장히 예민하거나 아니면 반대로 과소반응을 보이기도 하고, 감각전달체계(auditory/verbal과
visual/spatial processing)의 이상이 포함된다. 또한 중요한 증상들로서 운동기능(motor tone과 motor
planning)의 이상과 감정조절의 어려움을 보이고 있다. 이러한 주요증상들과 관련하여, 사회적 상호작용이 제대로 안되므로 야기되는 관계형성의
장애나 의사소통의 장애를 나타낼 수 있다고 한다.
DSM-IV에서는 PDD를 Autistic disorder, Rett's
syndrome, Child Disintegrative Disorder, Asperger's Disorder 그리고 PDD-NOS등 5가지로
나누고 있다. 그러나, MDD는 자폐증을 Autistic Disorder나 PDD-NOS로 나누어 질적인 차이를 보이는 두 가지의 다른 질환으로
보는 것이 아니라, 증상의 심한 정도나 종류에 따라 증상이 다르게 표출되는 한가지 질환의 연속선상(continuum)으로 보았다. MDD의 한
축에는 감각전달체계의 이상으로 청각전달이나 visuo-spatial processing의 장애를 보이고 또한 이상행동(idiosyncratic
motor movement)과 같이 운동기능의 장애를 함께 가지고있는 환자군인데, 그럼에도 불구하고 상호교류에 따른 따뜻한 인간관계형성이
가능하여서 감정조절이나 의사소통능력에서 심각한 발달의 지연이 없는 경우이다. 이 질환의 반대축의 끝에는 1943년 Leo Kanner에 의하여
묘사된 전형적인 자폐증상들인 의사소통의 장애, 사회적 작용에 따른 관계형성능력의 결핍과 상동증같은 행동이나 관심에 있어서 현저한 장애를 나타내는
환자군이 존재한다. 물론 양극의 축사이에는 수많은 증상들의 조합에 의한 다양한 형태의 환자들이 자리잡고 있다. Greenspan은 이러한
연장선상에서 증상의 경중에 따라 질환별로 경계를 뚜렷이 나눈다는 것이 거의 불가능하며, 자폐아들에게 관계형성능력이나 의사소통능력이 어느 정도
존재하더라도 개개인의 차이는 굉장히 크다고 하겠다. Greenspan이 주장하는 또다른 중요한 점은 기본적인 자폐증상이란 감각조절장애와 같은
regulatory difficulties에 대하여 소아들이 보이는 부적절한 반응양상이며 의사소통의 장애나 관계형성능력의 결핍은 기본장애가
심화됨에 따라 나타나는 이차적인 증상으로 보았다. 즉, 이러한 regulatory dysfunction이 있는 경우, 자폐아들은 의사소통능력이
떨어지고 인간관계형성에 거의 관심을 보이지 않게 되며, 시간이 지남에 따라 자폐아는 더욱 상동증적인 이상행동이나 대상의 부분(part of
object)에 집착하는 모습을 보이게 된다. Greenspan에 따르면, 심한 자폐아라도 생후 18개월에서 30개월 사이의 나이에
조기치료프로그램에서 적절한 치료를 받을 수 있다면 따뜻한 인간미를 느끼는 상호간의 인간관계를 맺을 수 있는 단계까지 치료 가능하다고 하였으며,
더 이상 자폐증의 예후를 비관적으로 볼 필요가 없다고 주장하였다.
III. Comprehensive integrated
treatment program
Greenspan은 자폐증상을 보이는 아동들은 가능한 한 조기에 자폐증이라는 정확한
진단되어서 적절한 치료환경에 접해야한다고 주장하였다. 이미 알려진 바와 같이 생후 18개월경부터 임상적으로 진단이 가능하다. 자폐아동이 생후
18개월에서 30개월 사이에 진단되어서 조기치료프로그램에 들어가야 좋은 예후를 기대할 수 있으며 특히 전학령기(preschooler stage:
3-5세)에서는 통합학급과 같은 특수교육에서의 배려와 함께 보다 체계적이고 종합적인 치료과정이 필요하다.
1. 우선적으로
자폐증을 진단하는 기간이 최대한 짧게 줄여져야 한다. 부모와의 면담, 아이와의 면담, 아이와 부모를 같이 보는 시간, 심리검사, 신경심리검사,
발달기능평가, 언어평가, MRI 나 CT, 뇌파, 유전검사, 신경학적 평가 및 제반 혈액검사등을 다 마친 후에 10여쪽에 이르는 장문의
평가리포트를 수주에 걸쳐 작성하고 나서야 비로소 부모와의 최종적인 진단평가를 위한 만남을 갖게 되는 과정은 철두철미하다는 장점에도 불구하고
너무나도 긴 시간을 필요로 한다. Greenspan은 초기면담에서 자폐증을 시사하는 소견이 보이면, 즉시 아이를 조기치료프로그램에 의뢰하여야
하고 그런 후에 추가 검사들을 시작해야 한다고 주장한다. 일부 소아정신과의사나 mental health professional들은 아이의 나이가
어릴 때는 아동이 발달단계에 따라 성장할 가능성이 있으므로 지켜보자고 부모들에게 권하기도 하는데, 아동의 장애가 언어나 운동기능에 국한되어 있는
경우들을 제외하고 광범위하게 기능의 장애를 수반한 자폐증에서는 지체없이 치료가 시작되어야 한다.
2. 자폐아를 치료하는
과정에서 그 속도가 너무 느리고 제대로 치료되지 않는 듯한 양상에 지쳐서 치료자가 몇 가지의 질문을 반복해서 묻고 아동이 그것에 대한 답변을
단순기억하게 하는 방식을 지양하며, 자폐아들이 가지는 특수능력(splinter skills)-영화 'Rain man'에서 더스틴 호프만이
연기하였던 숫자계산, 달력에서 요일 맞추기 등-에 초점을 맞추어 아동의 전반적인 발달보다 특수한 능력을 더욱 발전시키도록 장려하는 행동은
바람직하지 못하다고 여긴다.
3. Greenspan은 행동수정요법에 지나치게 경도된 자폐증 치료프로그램을 배격하면서,
자폐아에게 결여되어 있는 상호교류를 통해 관계형성을 할 수 있는 능력을 배양하는 치료가 중요하다고 주장하였다. Greenspan에 의하면,
행동수정요법을 너무 강조하는 치료환경에 있는 자폐아는 그들의 기계적이고 경직된 면들이 강화되어 증상들이 심화되면서 상동증적인 행위를 더욱
보인다고 한다. 이러한 치료적 접근은 자폐아동이 가지고 있는 광범위한 문제점들 중 극히 일부에 초점을 맞추는 경향이 강하다.
4. Greenspan이 권하는 조기치료프로그램
a. interactive play therapy(3-5회/주):
developmental psychotherapy
b. 언어치료
c. 작업치료: 감각통합훈련
d.
parent counseling
e. integrated class: 5명 정도의 정상아동과 한 두명의 자폐아
f.
특수교육적인 요소
IV. 어떻게 치료를 할 것인가
Greenspan에 의하면, 자신이 주장하는 치료방식의
기본적인 목표는 자폐아가 자기감(sense of self)-자기의지를 가지고 상호적인 인간관계를 보이는 개인-을 형성할 수 있도록 하는 것이다.
이러한 목표를 달성하기 위하여 우선적으로 치료자가 자폐아의 부모가 자신의 자녀에 대하여 가지고 있을 지도 모르는 부정확하거나 잘못된 인식을
바꾸는 작업에 착수해야 한다. 또한, 치료자는 부모들이 자폐증상을 보이는 자녀들에게 느끼는 벽이 자폐아가 가지는
생물학적인(constitutional) 소인에 의한 문제점 때문이라는 점을 깨닫게 도와주어야 한다.
자폐증이라는 같은 진단을
가지고 있다고 하더라도 환자들의 임상양상은 매우 다양하게 나타난다. 치료자는 부모들이 그들의 아이들을 기르면서 겪었던 경험을 바탕으로 그
아이들이 가진 문제점들을 어떠한 시각으로 이해했는지를 생각해 보고, 그들이 아이의 제반 발달과정이 현저히 지연되고 관계형성에 어려움을 갖게되는
과정을 보다 정확히 인식할 수 있도록 노력해야 한다. 이러한 노력은 '무엇이 자폐증인가'라든지 자폐아 개인의 증상양상에 대한 교육적인 측면이
강하지만, 절대로 강의하는 식이 아니라 운동경기의 코치나 통역과 같은 역할을 수행해야 한다.
Greenspan은 치료초기에
치료자, 부모와 자폐아가 같이 바닥에 앉아 놀이를 하면서 아이의 문제점을 파악하는 동안, 치료자는 부모에게 자연스럽게 어떻게 부모가 그들의
자녀와 관계형성을 할 수 있는가를 코치처럼 조언하기를 권하는데, 이것이 이른바 'floor time'의 시작이다. 하지만, 자폐아들과 같이
광범위한 발달의 지연을 보이는 경우는 치료자와 자폐아만의 치료시간이 필요하다. 왜냐하면 장해가 심한 자폐아는 자신만의 세계에 빠져서 부모와
적절한 관계형성을 못하고 반복적이고 상동증적인 모습을 보이기 때문이다.
치료자는 처음부터 자폐아와 관계형성(relating
to autistic child)을 하려고 노력해야 하며, 치료의 초기단계에서 자폐아들이 어떠한 감각조절장애를 보이는지를 정확히 파악하는 것이
필요하다. 부모로부터 들은 정보들을 기본으로 하여, 그 아이가 가장 정상적으로 기능하는 영역부터 시작하여, 그 다음에는 덜
반응하는(hyposensitive) 감각기능의 영역을 다루다가 마지막으로 아이가 지나치게 반응하는(hypersensitive) 감각기능의 장애가
무엇인지를 파악하여 치료자의 목소리의 톤이나 소리의 크기, 치료실의 조명의 조절이나 자폐아가 벽에 걸려있는 그림과 같은 장식물에 대하여 보이는
반응, 그리고 치료자가 자폐아의 손을 잡거나 어깨를 살짝 잡는 촉각에 관련하여 보이는 양상을 세심하게 관찰하여 치료환경의 근간으로 삼아야 한다.
가. attention and engagement
자폐아들과 정신치료를 시작하면, 치료자는 자폐아의
관심을 끌어서 치료에 어떠한 형태로든 참여하도록 유도하는 것이 아주 중요하다. 자폐아들이 무엇에 흥미를 가지는 가를 잘 살펴서 그것을 첫 단추를
끼는 기회로 이용해야한다.
첫째, 치료상황에서 자폐아가 이끄는 대로 따라가는 것이 필요하다.
둘째, 놀이를
치료자와 자폐아사이의 상호적인 교류형성의 수단으로 삼는다.
셋째, 치료시 자폐아가 보이는 행동의 의미가 무엇인가를 자폐아의
발달수준과 감정반응양식에 맞추어 파악하여야 한다.
나. Two-way communication
심한
지폐증상을 보이는 아동의 아빠가 그 아이에게 말로서 소통을 해보려고 노력한다고 가정해보자. 이때, 치료자는 아빠에게 말로 하는 의사소통보다는
우선적으로 간단한 동작(simple gesture)을 이용한 노력을 하도록 권한다. 아빠는 아이가 가지고 노는 장난감 자동차의 한 부분에
손가락을 대어 차를 아주 가볍게 움직이면서 그 부위가 무엇인가를 묻듯이 지적한다. 아이는 자신의 손안에서 자동차가 살짝 움직이는 것을 느끼면서
아버지가 했다는 사실을 알아차린다. 아이는 차를 뒤로 빼지만 아빠가 손가락으로 지적했던 차의 부위를 본다. Greenspan은 아이의
장난감자동차에 대한 관심, 아빠가 자동차의 한 부위에 손을 대어서 약간 움직였음, 그리고 아이는 아빠가 지적했던 부분을 살펴봄과 같은 일련의
상황이 의사소통이 시작해서 끝난 하나의 원을 그렸다(opening and closing circles of communication)고
표현한다. 이러한 의사소통의 원이 열리고 닫히는 것이야말로 gestural communication의 가장 기본적인 단위가 되어 보다 발전된
단계의 의사소통을 가능하게 한다.
여기서 아빠와 자폐아의 장난감 자동차놀이를 좀더 살펴보면, 아이가 혼자 앉아 자동차를
앞에서 뒤로 움직이고 있을 때, 아빠는 아이의 옆에 앉아 다른 장난감 차를 집어서 움직이기 시작한다. 아빠는 자신이 가지고 있던 자동차를 아이의
차 방향으로 부딪히지 않을 정도까지 빠르게 움직인다. 아이는 처음에는 놀란 듯이 자신의 차를 움직여 피하겠지만, 곧 아빠가 했던 것처럼 자신의
차를 아빠의 것을 향하여 빠르게 움직인다. 이러는 가운데, 몇번의 의사소통의 원이 열렸다가 닫힌다. 처음에는 아빠와 아이는 장난감 자동차를
이용하여 동작을 이용한 의사소통(simple and complex gestural communication)이 가능했지만, 시간이 지남에 따라
아빠는 자신이 자동차를 빠르게 움직일 때 '빠르게', 천천히 움직일 때는 '느리게 혹은 천천히'라는 식의 말을 한다. 운이 좋다면, 이러한 식의
노력을 시도한지 얼마 안되어 자폐아가 자신의 차를 빠르게 움직이다가 아빠의 차에 세게 부딪히면서 '빠르게'라는 말을 하는 것을 듣게 될지도
모른다. 아이가 한 행동이 '빠르게'라는 말을 통하여 의미가 부여되고 표상의 수준에 준하는 의사소통(representational
communication)이 비로소 가능해진다. 아동들은 언어의 사용이나 가상놀이(pretend play)를 통하여 자신의 감정을 표상화하거나
상징화(representational or symbolize)할 수 있게 된다.
다. differentiating
experiences(emotions, intentions)
일반적으로 정상아동은 약 2 1/2세에서 3세 사이에 자신의
감정들을 통합하고 분화시켜 구분하기 시작한다. 아이는 현실과 상상(fantasy)을 구분하고, 자기(self)와 비자기(non-self)를
구별하며, 하나의 감정과 다른 감정을 차별화할 수 있게 된다. 다시 말해, 아이는 원인과 결과가 있는 의사소통(cause-and-effect
communication)을 배워야 하며, 여러 가지의 산재한 생각과 감정을 연결시킬 수 있다. 자폐아나 정상아동이 표상이나 상징의 수준에서
자신의 감정을 구별하는 것은 대상(특히, 부모와 같은 caretakers)을 통하여(feedback) 가능하다. 부모와 치료자는 점차적으로
자폐아가 느끼는 외부세계를 대변하는 대상이 되고 현실인식의 기초가 된다. 그러므로, 치료자가 자폐아가 가진 그들만의 상징적인 세계에 들어가서
어떻게 그들의 감정이나 경험들을 분화하도록 도와 줄 수 있는지가 치료의 주된 관심사이다. 자폐아가 가상놀이를 할 때, 치료자가 아이에게 누가
tea party에 참석하고 테이블의 어떤 좌석에 앉을 것인 가를 물어 본다. 자폐아는 이러한 질문을 무시하고 자신이 하던 일에 몰두한다.
이때, 치료자는 우스갯소리나 코미디언의 흉내와 같은 놀이양식을 통하여 아이의 관심을 원래의 치료상황으로 다시 돌리고 의사소통의 원이 열리고
닫히는 기회를 만들어야 한다.
라. make perseveration interaction
치료자가
자폐아를 치료하기 위하여 극복해야 할 또 하나의 문제점은 상동증적인 행동(perseveration)이다. 한 자폐아가 문을 열고 닫는 상동증적인
행동을 반복한다. 여기서 치료의 중요한 관점은 상동증적인 행동을 혼자서 하는 것이 아니라 치료자와 함께 행하는 상호소통의 한 형태로 전환하는
것이다. 예를 들면, 아이가 문을 닫으려고 할 때, 치료자가 문을 막으면서 끼여든다. 자신이 반복적으로 하는 일을 방해받게 된 자폐아는 화를
내면서 치료자를 문으로부터 떨어지게 하려고 노력한다. 이때에, 자폐아는 치료자를 문으로부터 밀쳐내려는 강한 동기를 가지고 행동하는데, 자폐아가
성가시고 화난 표정을 지어도 치료자에게는 어떠한 형태의 감정표현이든 환영이다. 왜냐하면, 자폐아는 치료자와 강한 감정표현과 함께 이미 상호
소통을 하고 있다. 그리고, 치료자는 자폐아의 고양된 감정상태를 달래고 위로할 수 있어야 한다.
치료자는 자폐아가 무엇인가를
하기를 원할 때, 이 기회를 적절하게 이용해야 한다. 예를 들면, 아이가 문을 열고 바깥으로 나가기를 원할 때, 치료자가 이를 허락할 수 없는
상황이라면 '그냥 책이나 읽으렴'식의 주의를 딴 데로 돌려 대화를 빨리 중단하려고 하지 말라. 아이는 밖으로 나가기 원하는 강한 동기가
부여된(highly motivated) 상태이기 때문에, 치료자는 아이와 계속하여 대화를 가져야 하는데, '나갈래', '지금은 안돼', '나가고
싶어', '안돼요', '지금 나갈래', '지금은 안돼', '지금', '나중에'. 이러한 식으로 대화를 이어나가는 것이 중요하며, 강한 동기부여와
이와 관련된 감정들과 관련하여 자폐아는 치료자와의 상호소통을 통하여 자신의 감정을 구별하고, 스스로 그 감정이 가지는 의미를 파악할 수 있게
된다. Greenspan은 치료자가 고의적으로 자폐아를 좌절시켜 감정을 유발시키지는 말라고 권하면서 의견의 차이에서 자연스럽게 발생하는
좌절이야말로 좋은 동기부여가 된다고 얘기한다.
V. 결론 및 제안
필자는 Dr. Greenspan의
정신치료방식을 보다 명확히 이해하고 실행하기 위하여 정신분석이론, 특히 대상관계이론, 그리고 놀이치료기법에 대한 지식, 마지막으로 소아발달이론에
대한 공부가 선행되어야 한다고 생각한다. 왜냐하면, Greenspan이 그것들을 바탕으로 하여 그만의 독특한 자폐증의 정신치료방식을 개발했기
때문이다.
Greenspan이 제안한 것처럼, 이러한 방식의 정신치료와 함께 언어치료와 작업치료, 그리고 통합학급(특히,
전학령기 동안) 등이 수반되어야 자폐아가 더욱 체계적이고 전반적인 발달수준을 고려한 형태의 치료를 받을 수 있으리라 생각한다.
Greenspan이 주장하는 자폐증의 병리기전은 자폐증연구에 있어서 주류에 속한다고는 할 수 없지만, 그의 치료방식은
자기감(sense of self)의 형성을 목표로 하듯이 상당수의 자폐증상을 가진 아동들과 그들의 부모들에게 희망과 가능성을 제시한다고
생각한다.
| 
