인지행동치료-자기지시적 치료

 합리적-정서적 치료의 또 하나의 중요한 대안은 마이헨바움의 인지적 행동수정이다. 합리적 정서치료는 원래 나이든 청소년과 성인에게 이용되었고 아동에게는 추천되지 않았기 때문에 인지적 행동치료에서의 초점은 자기지시적 기법 훈련이 된다. 마이헨바움의 "자기지시(교시)적 치료"(self-instructional therapy)는 근본적으로 인지적 재구성의 형태인데 내담자의 자시언어화(self-verbalizations)의 변화에 초점을 둔다.

그(1977)에 의하면 자기진술은 다른 사람의 진술만큼이나 내담자 행동에 영향을 준다.   이 접근법의 가정은 혼란된 정서는 비합리적인 사고의 결과라는 RET의 가정과 같다. 그러나 RET와 그의 접근법은 다르다. RET는 비합리적 사고를 노출시키고 공격하는 데 있어 직접적이고 직면적이지만 이 자기교리적 치료는 내담자가 자기대화를 자각하도륵 하는 데 초점을 둔다. 자기교시적 치료는 개인이 자신에게 하는 말이 그의 행동에 직접 적인 영향을 끼친다는 가정에 근거한다. 일차적으로 내적 대화의 역할을 중시하면서 충 동적이고 공격적인 행동, 과제를 처리하는 데 대한 두려움, 공중 앞에서 말하는 데 대한 두려움 같은 문제 상황에 대처하는 기술에 강조점을 둔다.

치료절차는 내담자가 부딪히는 문제에 보다 효과적으로 대처할 수 있도록 하기 위해 자기교시를 수정하는 훈련을 시키는 것이다.

인지적 재구성은 마이헨바움의 접근법에서 중심적인 역할을 한다. 그는 "인지적 구조"를 생각을 선택하고 제어하는 사고의 조직적 측면으로 기술하고 있다(1977). 인지적 구 조는 사고를 지속하고 해석하고 변화시키는 것으로서 "사고의 청사진"이며 일종의 "행정적 추진자"를 의미한다.

인지적 구조에서 내가 의미하고자 하는 바는 새로운 말(new word)을 배움으로써 어떤 변화가 일어난다는 것이 아니고 자신의 내면의 소리를 듣는 기술을 배움으로써 변화가 이루어진다는 것이다. 내가 언급하는 인지적 구조란 우리가 빌어 온 모든 대화로부터 각본을 만드는 근원이라고 정의할 수 있다(p. 213).

(1) 어떻게 행동을 변화시키는가?

마이헨바움은 "행동은 내적 연설, 인지적 구조, 행동과 그 결과 등의 상호작용을 포함하는 일련의 사고과정을 통해 나타난다"(p. 218)고 제시한다. 그는 이같은 세 측면의 변화과정은 서로 얽혀져 있다고 기술하고 있다. 그에 의하면 어느 한 가지 측면에만 초점을 두면 불충분하다고 한다.

측면 1 :자기관찰 변화과정의 첫 단계는 내담자가 자신의 행동을 관찰하는 방법을 배우는 것이다. 이 과정을 평가하는 중요한 요인은 내담자가 자기 내면의 소리를 들으려 는 자발성과 능력이다. 이것은 자신의 생각, 감정, 심리적 반응, 인간관계의 행동 등에 대해 민감하게 관찰하는 것을 포함한다. 예를 들면 만약 우울증환자가 건설적인 변화를 하고 싶다면 더 이상 부정적인 생각이나 느낌의 "희생자"가 되어서는 안된다는 것을 우선 깨달아야 할 것이다. 그들은 보통 자신에게 부정적인 말을 계속함으로써 우울증을 불러 일으킨다. 비록 자기관찰이 변화를 가져오게 하는 필수적 과정이기는 하지만 충분조건은 아니다.

측면 2 : 새로운 내적 대화를 시작하기 초기의 내담자-치료자간의 계약으로 내담자는 부적응 행동을 자각하고 인지 적 , 정서 적 , 행동적인 변화로 이끄는 대안행동을 탐색할 기회를 찾는다. 만약 내담자가 변화하고자 한다면 자신에게 하는 말은 새로운 행동에 관계되는 것이어야 하며 부적응 행동과 양립할 수 없는 것이라야 한다. 내담자는 치료로 이끄는 내적 대화를 통해 부적응 행동을 변화시키는 법을 배운다. 새로운 내적 대화는 새로운 행동을 안내하는데 이것은 인지적 재구성의 결과이다.

측면 3 :새로운 기술을 학습하기 수정과정의 세 번째 측면은 내담자에게 보다 효과적인 대처기술을 가르치는 것인데 이 기술은 실제 생활의 장면에서 실천된다. (예를 들면 실패에 대처할 수 없는 내담자는 자신이 성공하지 못할 것이라는 두려움 때문에 적극적 인 활동을 회피할 것이다. 인지적 재구성은 실패에 대한 내담자의 부정적 관점을 변화시 켜 보다 바람직한 행동에 기꺼이 참여하게 하는 데 효과적이다. ) 동시에 내담자는 자신에게 새로운 문장으로 말하고 관찰하며 결과를 평가하는 데 초점을 맞추어간다. 상황 속에서 전과는 다르게 행동하게 됨에 따라 사람들로부터 다른 반응을 얻게 된다. 새롭게 하는 행동과 그 결과에 대해 자신에게 말하는 내용에 따라 그 안정성이 좌우된다.

(2) 대처기술 프로그램

대처기술 프로그램의 이론은 인지적 "상황(장면)"을 수정하는 방법을 배움으로써 우리는 스트레스 상황에 대처할 수 있는 보다 효율적인 전략을 얻을 수 있다는 것이다. 이런 대처기술을 가르치도록 고안된 절차들이 있는데 다음과 같다.

  ① 역할연기나 이미지를 이용해서 내담자가 불안을 환기시키는 상황들을 노출하기.
   ②내담자가 자신의 불안수준을 평가하기.
   ③스트레스 상황에서 경험하는 불안유발의 원인이 되는 인식에 대해 내담 자가 자각하도록 가르치기
   ④이런 생각들을 자기진술을 재평가하는 과정을 통해 검토하기.
   ⑤이 재평가에 따르는 불안수준을 치료하기.

실험연구들은 불안, 공포, 분노, 사회적인 무능, 알코올중독 그리고 아동의 사회적 기피행동 등의 문제에 이 대처기술 프로그램이 성공적으로 적용될 수 있음을 보여 준다(Meichenbaum, 1977).

대처기술 프로그램의 특수한 적용은 "스트레스 접종"(stress-Inoculation)이라고 부르는 전략에 의해 스트레스 관리기법을 내담자에게 가르치는 것이다. 언어적 기법을 사용함으로써 마이헨바움은 심리적, 행동적 유추가 생물학적 수준에 면역을 주는 스트레스 접종 법을 개발하였다. 이것은 개인에게 비교적 약한 자극을 주어 잘 견디어낼 수 있게 한 후에 차차 강한 자극을 주는 기법이다. 이런 훈련은 스트레스 상황에서 신념이나 자기진술을 수정함으로써 스트레스에 대처할 수 있는 능력을 가질 수 있게 된다는 가정에 기초해 있다. 그는 스트레스 면역훈련 프로그램은 다음과 같은 세 가지 측면을 포함한다고 기술하고 있다.

▶교육적 측면

기본적으로 내담자에게 갖가지 스트레스 상황에서 행동하는 방식을 이해하도록 돕는 간단한 언어로 된 개념적 구조를 제공해 준다. 내담자는 특수한 문제에 대해 인식을 하는 방법을 배운다. 내담자는 소크라테스식 반문과 자기발견의 과정을 통 해 배운다. 그는 내적 대화에서 나온 부적응 행동을 감시하는 방법뿐만 아니라 자신이 내적으로 만든 이런 종류의 진술들을 체계적으로 관찰하는 방법도 배운다. 이런 대처기 술을 가르침에 있어서 중요한 점은 치료자가 자신의 기법을 유연하게 사용하고, 내담자 를 감각을 가진 존재로서 존중하며, 내담자의 개인적 ·문화적 ·상황적 속성을 존중한다 는 것이다.

▶연습측면

면역연습훈련의 두 번째 측면은 내담자에게 실제 스트레스 장면에서 적용할 수 있는 인지적-행동적인 대처기술을 가르쳐 주는 것이다. 이 측면은 직접적인 행동을 포함하는데 공포에 대한 정보수집, 스트레스를 유발하는 어떤 특수한 상황에 대해 학 습하기, 무언가 다르게 행동함으로써 스트레스를 감소시키는 방법을 학습하기, 신체 적 ·심리적 이완을 가져다 주는 방법을 배우기 등을 포함한다. 이 훈련은 인지적 대처방법을 포함한다. 즉 내담자는 적응 행동과 부적응 행동이 또는 자신의 내적 대화와 관련되어 있다는 것을 배운다. 그는 일련의 새로운 자기진술을 학습하고 실연한다. 그는 스트레스를 유발시키는 상황에서 자신이 키워온 부정적이고 자기패배적인 진술을 자각하고 점검함으로써 내적 대화를 변화시킬 수 있다. 이런 대처하는 자기진술의 예는 다음과 같다.

  ①스트레스 인자에 대처하기 위해 나는 어떻게 준비할 수 있을까?(나는 무엇을 해야 하는가?  스트레스에 대처할 계획을 개발할 수 있을까? )
   ②나를 억누르는 것에 직면할 수 있을까?(스트레스 인자를 조정할 수 있는 방법은 무엇인가?  어떻게 이런 도전에 맞설 수 있을까? )
   ③압도당한다는 느낌에 어떻게 대처할 수 있을까?(혹시 할 수 있는 것은 무엇일까? 나는 두려   움을 어떻게 통제할 수 있을까?)
   ④내 자신을 강화해 주는 자기진술을 어떻게 만들 수 있을까?(내 자신을 어떻게 신뢰롭게 만들  수 있을까 ? )

▶적용측면

내담자는 스트레스 면역훈련을 계획하는 다양한 기법을 배운다. 이것은 교시적 훈련, 논의, 문제해결 전략, 인지적 실연, 대처기술, 모델링, 자기교육, 행동연습, 궁정적 자기평가의 격려, 강화, 이완훈련 그리고 대처이미지훈련(coping-imagerytrai ‥ )을 포함한다. 대처기술을 가르치는 것은 다양한 처치 프로그램에 의존하는 복합적인 절차임이 분명하다. 단지 우리에게 새로운 어떤 것을 말하는 것만으로는 변화를 가 져오는 데 충분하지 않다. 우리는 실제로 위협을 주는 생활장면에서 이런 자기진술을 실 연해야 한다. 따라서 훈련이 끝나기 전에 내담자는 생활 속에서 그가 배운 새로운 기술을 적용해 보아야 한다. 일단 이같은 인지적, 행동적 기술에 숙달하게 되면, 그는 행동과제를 실천하게 되는데, 이런 요구는 생활 속에서 점점 늘게 된다.

마이헨바움의 접근법은 다양한 문제를 가진 여러 콩류의 내담자에게 적용될 수 있다. 이 적용에 해당하는 것으로는 아동의 분노 제어, 불안관리 연습, 주장훈련, 창조적 사고 의 증진, 우울증의 처치, 스트레스 관리 등이 있다. 이 접근법은 강박증, 지나치게 활동  적인 아동, 고립증, 정신병 등에도 적용할 수 있다(Meichenbaum, 1977)
 

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