품행장애의 진단기준

   ▣ DSM-Ⅳ 품행장애(Conduct Disorder) 진단 기준

A. 다른 사람의 기본적 권리를 침해하고 나이에 맞는 사회적 규범 및 규칙을 위반하는, 지속적이고 반복적인 행동 양상으로서, 다음 가운데 3개(또는 그 이상) 항목이 지난 12개월 동안 있어 왔고, 적어도 1개 항목이 지난 6개월 동안 있어 왔다.

사람과 동물에 대한 공격성
  (1) 흔히 다른 사람을 괴롭히거나, 위협하거나, 협박한다.
  (2) 흔히 육체적인 싸움을 도발한다.
  (3) 다른 사람에게 심각한 신체적 손상을 일으킬 수 있는 무기를 사용한다(예: 곤봉, 벽돌, 깨진 병, 칼 또는 총).
  (4) 사람에게 신체적으로 잔혹하게 대한다.
  (5) 동물에게 신체적으로 잔혹하게 대한다.
  (6) 피해자와 대면한 상태에서 도둑질을 한다(예: 노상 강도, 날치기, 강탈, 무장 강동).
  (7) 다른 사람에게 성적 행위를 강요한다.

재산의 파괴
  (8) 심각한 손상을 입히려는 의도로 일부러 불을 지른다.
  (9) 다른 사람의 재산을 일부러 파괴한다(방화는 제외).

사기 또는 도둑질
  (10) 다른 사람들의 집, 건물, 차를 파괴한다.
  (11) 물건이나 호감을 얻기 위해, 또는 의무를 회피하기 위해 거짓말을 흔히 한다(예: 다른 사람을 속인다).
  (12) 피해자와 대면하지 않은 상황에서 귀중품을 훔친다(예: 파괴와 침입이 없는 도둑질, 문서위조).

심각한 규칙 위반
  (13) 13세 이전에, 부모의 금지에도 불구하고 밤 늦게까지 집에 들어오지 않는다.
  (14) 친부모 또는 양부모와 같이 사는 동안 적어도 2번 가출한다(또는 오랫동안 돌아오지 않는 1번의 가출).
  (15) 13세 이전에 시작되는 무단 결석.

B. 행동의 장해가 사회적, 학업적, 또는 직업적 기능에 임상적으로 심각한 장해를 일으킨다.

C. 18세 이상일 경우, 반사회성 인격장애의 진단 기준에 맞지 않아야 한다.

발병 연령에 따라 유형을 세분한다:

소아기 발병형: 10세 이전에 품행장애 특유의 진단 기준 가운데 적어도 1가지가 발생한 경우.

청소년기 발병형: 10세 이전에는 품행장애의 어떠한 진단 기준도 충족시키지 않는다.

심각도의 세부 진단

가벼운 정도: 진단을 내리기 위해 요구되는 정도를 초과하여 나타나는 문제가 매우 적고, 그리고 다른 사람에게 단지 가벼운 해를 끼친다.

중간 정도: 품행 문제의 수와 다른 사람에게 끼치는 영향의 정도가 “가벼운 정도”와 “심한 정도”의 중간이다.

심한 정도: 진단을 내리기 위해 요구되는 정도를 초과하여 나타나는 품행 문제가 많거나, 또는 다른 사람에게 심각한 해를 끼친다.

▣ 품행장애(Conduct Disorder)

1. 진단적 특징

품행장애의 핈 증상은 다른 사람의 기본적 권리를 침해하거나 나이에 적합한 사회적 규범이나 규칙을 위반하는 행동을 지속적이고 반복적으로 나타내는 것이다9진단 기준 A). 이런 행동들은 4개의 주된 행동군으로 나누어진다: 다른 사람이나 동물에게 신체적인 해를 가하거나 위협을 가하는 공격적 행동(진단 기준 A1~A7), 재산상의 손실이나 손상을 가하는 비공격적 행동(진단 기준 A8~A9), 사기나 도둑질(진단 기준 A10~A12), 심각한 규칙 위반(진단 기준 A13~A15). 3가지 이상의 특징적 행동이 지난 12개월 동안 있어 왔고, 적어도 1가지 행동이 지난 6개월 동안 있어 왔다. 행동 장해는 사회적, 학업적, 직업적 기능에 있어서 임상적으로 심각한 장해를 일으킨다(진단 기준 B). 품행장애는 18세 이상의 개인에게서도 진단 내려질 수 있지만, 반사회성 인격장애의 진단 기준을 충족시키지 않는 경우에 한해서만, 품행장애가 진단 내려진다(진단 기준 C). 이 행동 양상은 대개 집, 학교, 지역사회와 같은 다양한 장면에서 나타난다. 품행장애가 있는 개인들은 그들의 행동 문제를 최소화하려는 경향이 있기 때문에, 임상가들은 추가 정보 제공자에게 의존해야 한다. 그러나 제보자의 정보도 부적절한 감독이나 소아의 드러나지 않은 행동으로 인해 제한될 수 있다.

이 장애가 있는 소아나 청소년은 흔히 공격적인 행동을 일으키고 다른 사람에게 공격적으로 반응한다. 그들은 깡패짓이나 위협이나 협박 행동을 하고(진단 기준 A1), 빈번하게 육체적인 싸움을 걸며(진단 기준 A2), 심각한 신체적 손상을 초래하는 무기(예: 곤봉, 벽돌, 깨진 병, 칼, 총)를 사용하며(진단 기준 A3), 사람(진단 기준 A4) 또는 동물(진단 기준 A5)에게 신체적으로 잔혹하게 대하고, 피해자와 대면한 상황에서 도둑질을 하거나(예: 노상 강도, 날치기, 강탈, 무장 강도)(진단 기준 A6), 또는 다른 사람에게 성적 행위를 강요한다(진단 기준 A7). 신체적 폭력은 강간, 폭행, 또는 드문 경우 타살이 포함된다.

다른 사람의 재산에 대한 고의적인 파괴가 이 장애의 두드러진 특징이고, 심각한 손상을 입히려는 의도로 불을 내기(진단 기준 A8), 또는 드문 경우 타살이 포함된다(진단 기준 A9).

사기 또는 도둑질이 흔하고 다른 사람들의 집, 건물, 차를 부수기(진단 기준 A10), 물건이나 호감을 얻기 위해, 또는 빚이나 의무를 회피하기 위해 빈번한 거짓말을 하기나 약속 어기기(예: 다른 사람을 속여서 빼앗는 것)(진단 기준 A11), 피해자와 대면하지 않은 상황에서 귀중품 훔치기(예: 도둑질, 위조 문서)(진단 기준 A12)가 포함된다.

특징적으로, 이 장애가 있는 개인은 규칙 위반(예: 학교, 부모)을 심하게 한다. 이 장애가 있는 소아는 흔히 13세 이전부터 부모의 금지에도 불구하고 밤 늦게까지 집에 들어오지 않는 행동을 시작한다(진단 기준 A13). 밤중에 집에서 도망가는 행동을 저지르기도 한다(진단 기준 A14). 품행장애의 증상으로 간주되려면, 가출이 적어도 2번은 있어야 한다(만일 1번일 때는 개인이 오랫동안 집에 돌아오지 않아야 한다). 신체적 학대나 성적 학대의 직접적인 결과로 초래된 가출일 경우에는 이 기준에 원칙적으로 맞지 않는다. 이 장애가 있는 소아는 흔히 13세 이전에 무단 결석을 한다(기준 A15). 성인에 있어서 이러한 행동은 합당한 이유 없이 빈번하게 결근하는 양상으로 나타난다.

2. 아형

품행장애의 2가지 아형은 장애의 발병 연령에 근거하여 정의되고 있다(즉, 소아기-발병형과 청소년기-발병형). 아형들은 나타나고 있는 행동 문제의 성질, 발달 경과, 예후, 성비에 있어서 차이가 있다. 두 아형은 가벼운 정도, 중간 정도, 심한 정도로 나타날 수 있다. 발병 연령을 평가하기 위해서는 개인이나 보호자로부터 정보를 얻어야 한다. 많은 행동들이 드러나지 않은 채 숨겨져 있을 수 있으므로, 보호자는 증상을 적게 보고할 수 있으며, 발병 연령이 지나치게 추정될 수 있다.

3. 소아기-발병형

이 아형은 10세 이전에 품행장애 특유의 진단 기준 가운데 적어도 1개 진단 항목이 시작된 경우로 정의된다. 소아기-발병형은 주로 남성에 많고, 흔히 다른 사람에게 신체적 공격을 가하며, 친구 관계에 장해가 있으며, 초기 소아기 동안 반항성 장애를 갖고 있고, 흔히 사춘기 이전에 품행장애의 진단 기준을 충족시키는 증상을 갖게 된다. 이러한 개인들은 청소년기-발병형의 개인들보다 품행장애가 더 지속적이고, 반사회성 인격장애로 발전될 가능성이 더 높다.

3. 청소년기-발병형

이 아형은 10세 이전에 품행장애 특유의 어떠한 진단 기준도 충족시키지 않는 경우이다. 소아기-발병형의 개인에 비해서, 이 개인들은 공격적인 행동이 적고 정상적인 친구 관계를 맺는 경향이 있다(다른 관계에서는 흔히 품행 문제를 보이기는 하지만). 이 개인들은 품행장애가 지속되는 경우가 보다 적고 반사회성 인격장애로 발전되는 경우가 보다 적다. 품행장애의 여성에 대한 남성의 비율은 소아기-발병형보다 청소년기-발병형에서 더 낮다.

4. 심각도의 세부 진단

1) 가벼운 정도

진단을 내리기 위해 요구되는 정도를 초과하여 나타나는 품행 문제가 매우 적고, 다른 사람에게 가벼운 해를 끼치는 경우가 해당된다(예: 거짓말, 무단 결석, 허락 없이 밤 늦게까지 집에 들어가지 않는 것).

2) 중간 정도

품행 문제의 수와 다른 사람에게 끼치는 영향의 정도가 “가벼운 정도”와 “심한 정도”의 중간이다(예: 피해자와 대면하지 않은 상황에서 도둑질하기, 기물 파괴하기).

3) 심한 정도

진단을 내리기 위해 요구되는 정도를 초과하여 나타나는 문제가 많거나 또는 다른 사람에게 심각한 해를 끼치는 경우(예: 성적 강요, 신체적 잔혹함, 무기 사용, 피해자와 대면한 상황에서 도둑질, 파괴와 침임).

5. 부수적 특징 및 장애

서술적인 부수적 특징 및 정신장애

품행장애가 있는 개인은 다른 사람들과의 공감대가 전혀 없고, 다른 사람들의 감정, 소만, 안녕에 관심이 전혀 없다. 이 장애가 있는 공격적인 개인들은 특히 애매 모호한 상황에서 다른 사람의 의도를 실제보다 적대적이고 위협적인 것으로 오해하며, 이에 따라 공격적으로 반응하며, 그리고 나서는 자신이 정당하고 합리적이라고 느낀다. 그들은 냉담하며 죄책감이나 자책감이 결여되어 있다. 이러한 개인들은 죄책감을 표현함으로써 처벌을 줄이거나 처벌을 모면할 수 있음을 알기 때문에, 그들이 표현하고 있는 죄의식이 진실한 것인지 아닌지를 평가하는 것은 어렵다. 그들은 계속적으로 친구를 헐뜯고 자신의 잘못을 다른 사람 탓으로 돌리려고 한다. 그들은 남에게 “강인한 인상”을 주고자 하지만 흔히 자신감이 부족한 상태에 있다. 낮은 좌절 인내력, 자극받기 쉬운 과민한 상태, 폭발적인 기질, 무모함이 흔히 동반되는 양상이다. 사고율은 품행장애가 없는 개인보다 품행장애가 있는 개인에게서 높게 나타난다.

품행장애는 흔히 어린 나이에 성행위, 음주, 흡연, 불법 약물 사용, 무모하고 위험을 초래하는 행동이 동반된다. 부럽 약물 사용으로 인해 품행장애가 지속될 위험성이 증가된다. 품행장애의 행동은 학교 휴학 또는 퇴학, 직업 적응 문제, 법적 문제, 성병, 예기치 않은 임신, 사고나 싸움으로 인한 신체적 손상을 가져온다. 이런 문제들은 정상적인 학교 출석을 못하게 하고 가정이나 입양 가정에서 살아가는 것을 불가능하게 만든다. 자살에 대한 생각, 자살시도, 성공적인 자살이 예상되는 비율보다 높은 비율로 발생한다. 품행장애에는 평균 이하의 지능이 동반되기도 한다. 학업 수행, 특히 독서나 다른 언어적 기술이 나이와 지적 능력에 비해 기대되는 수준보다 흔히 낮다. 따라서 추가로 학습장애 또는 의사소통장애를 진단 내릴 수 있다.

품행장애가 있는 소아에게서 주의력-결핍 및 과잉행동자애가 흔하다. 품행장애는 또한 학습장애, 불안장애, 기분장애, 물질 관련 장애 가운데 1가지 이상의 장애를 동반하기도 한다. 다음의 요인들이 품행장애를 일으키는 소인이 될 수 있다. 즉 부모의 거부와 무관심, 고약한 유아의 성질, 가혹하고 일관성 없는 양육 방식, 신체적 학대나 성적 학대, 친구와의 접촉, 가족의 정신병리가 그러한 요인에 속한다.

6. 관련 검사 소견  

일부 연구에서 품행장애가 있는 개인들이 대조군에 비해 심박동수와 피부 전도율이 더 낮았다. 그러나 생리적 각성 수준이 품행장애를 진단하는 데 필수적인 것은 아니다.

7. 특정 문화, 나이 및 성별 특징

바람직하지 못한 행동 양상이 때로는 방어적인 행동으로 간주되는 상황(예: 위협적인 곳, 가난하고, 범죄가 많은 환경)에서 품행장애가 잘못 진단 내려질 수 있다. DSM-Ⅳ의 정신장애 정의에 따르면, 품행장애의 진단은 문제가 되는 행동이 주변 사회 상황에 대한 단순한 반응이 아니고 그 개인 바탕에 깔려 있는 기능 장해에 의한 증상일 경우에만 적용되어야 한다. 이러한 점을 고려할 대, 전쟁이라는 상황에서 생존을 위해 필요했던 공격적 행동의 과거력이 있는, 전쟁으로 황폐된 나라에서 이민 온 젊은이에게는 품행장애의 진단이 타당하지 않다. 임상가는 바람직하지 않은 행동이 생겼을 때, 사회적, 경제적 상황을 고려함으로써 올바른 판단을 내리는 데 도움을 받을 것이다.

장애의 증상은 신체적인 힘, 인지 능력, 성적 성숙 수준에 따라, 즉 개인의 나이에 따라 다양하다. 처음에는 덜 심한 행동(예: 거짓말, 좀도둑질, 신체적인 싸움)이 나타나는 경향이 있고, 심한 행동(예: 강도)은 나중에 나타나는 경향이 있다. 전형적으로, 가장 심한 품행 문제(예: 강간, 피해자와 대면한 상황에서 도둑질)는 마지막에 나타나는 경향이 있다. 그러나 개인 간에 차이가 많이 있고, 어떤 개인은 어린 나이에 보다 심한 행동을 나타내기도 한다.

품행장애는 남성에게서 보다 흔하고, 특히 소아기-발병형은 더욱 그러하다. 특정 유형의 품행 문제 역시 성에 따라 다르게 나타난다. 품행장애가 있는 남자는 싸움, 도둑질, 기물 파괴, 학교 훈련 문제가 빈번히 나타난다. 품행장애가 있는 여자는 거짓말, 무단 결석, 가출, 약물 남용, 매춘이 빈번히 나타나는 경향이 있다. 피해자와 대면한 상황에서의 공격 행위는 남성에게서 흔한 반면, 여성은 상대방과 대면하지 않은 상황에서 행동하는 경향이 있다.

8. 유병률

품행장애의 유병률은 지난 10여 년 사이에 증가되었고, 시골보다는 도시에서 더 높다. 유병률은 표본 집단의 성질과 조사 방법에 따라 다양하며, 18세 이하의 남자에서는 유병률이 6～16%였고 여자에서는 2～9%였다. 품행장애는 소아를 위한 정신보건기관의 외래 및 입원상황에서 가장 흔히 진단되는 장애 가운데 하나이다.

9. 경과

품행장애는 5～6세에서도 발생할 수 있지만, 소아 후기 또는 청소년 초기에 흔히 나타난다. 발병은 16세 이후에는 드물다. 품행장애의 경과는 다양하다. 대부분의 경우, 장애는 성인에 이르면 완화된다. 그러나 상당한 경우는 성인기에 반사회성 인격장애의 진단 기준을 충족시키는 행동이 계속된다. 품행장애가 있는 많은 개인들, 특히 청소년기-발병형의 개인과 증상이 거의 없거나 가벼운 중상이 있던 개인들은 성인이 되었을 때 사회적, 직업적으로 적절하게 적응한다. 조기 발병은 양호하지 못한 예후를 예견하게 하고 성인기에 반사회성 인격장애와 물질 관련 장애가 초래될 위험성을 증가시킨다. 품행장애가 있는 개인은 나중에 기분장애, 불안장애, 신체장애, 물질 관련 장애를 갖게 될 위험성이 있다.

10. 가계 양상

쌍생아 연구와 양자 연구들은 품행자애의 유전적 요소와 환경적 요소 모두를 나타낸다. 품행장애에 걸릴 위험성은 친부모나 양부모가 반사회성 인격 장애를 갖고 있는 자녀들이나 품행장애를 갖고 있는 형제들에서 증가된다. 이 장애는 알코올 의존, 기분장애, 정신분열증을 갖고 있는 친부모의 자녀들이나 주의력-결핍 및 과잉행동장애, 품행장애의 과거력을 갖고 있는 친부모의 자녀들에게서 더 흔하게 나타난다.

11. 감별 진단

반항성 장애는 품행장애에서 관찰되는 특징 가운데 일부 특징(예: 불복종과 권위상에 대한 대항)을 포함하지만, 다른 사람의 기본적 권리나 나이에 맞는 사회적 규범 및 규율을 위반하는 것과 같은, 좀더 심각하고 지속적인 행동 양상을 포함하지는 않는다. 행동 양상이 품행장애와 반항성 장애의 기준을 모두 충족시키는 경우에는 품행장애의 진단이 우선적으로 내려져야 하고 반항성 장애는 별도로 진단되지 않는다.

주의력-결핍 및 과잉행동장애가 있는 소아에게 파괴적인 과잉행동 및 충동적 행동이 흔히 나타나지만, 이런 행동이 나이에 맞는 사회적 규범을 위반하는 것은 아니며, 품행장애의 진단 기준에도 맞지 않는다. 주의력-결핍 및 과잉행동장애와 품행장애 기준 모두를 충족시킨다면, 두 진단이 모두 내려져야 한다.

안절부절못함과 품행 문제는 흔히 조증 삽화를 가진 소아와 청소년에서 나타난다. 이러한 문제는 삽화의 경과와 조증 삽화를 가진 소아와 청소년에서 나타난다. 이러한 문제는 삽화의 경과와 조증 삽화에 동반되는 특징적 증상을 근거로 하여 품행장애 문제와 구별될 수 있다. 만일 두 장애의 진단 기준 모두를 충족시킨다면, 품행장애와 양극성 장애 모두가 진단 될 수 있다.

적응장애(품행 장해가 있거나 정동 및 품행 장해가 있는)의 진단은 다른 특정 장애의 기준에 맞지 않는, 임상적으로 심각한 행동 문제가 심리사회적 스트레스 요인과 연관되어 발생되었을 때 고려될 수 있다. 품행장애나 적응장애의 진단 기준에 맞지 않는, 연속적이지 않은, 산발적인 품행 문제는 소아 또는 청소년의 반사회적 행동으로 기재될 수 있다(“임상적 관심의 초점이 될 수 있는 기타 상태”를 참조한다, 684쪽). 품행장애는 품행의 문제가 사회적, 학업적, 직업적 기능 장해를 일으키고, 지속적이고 반복적인 형태로 나타났을 경우에 한해서 진단 내려진다.

18세 이상의 개인에 있어서 품행장애의 진단은 반사회성 인격장애의 진단 기준에 맞지 않는 경우에 한해서 내려진다. 반사회성 인격장애는 18세 이하의 개인에게는 진단 내려질 수 없다.